帶狀皰疹驗案
陳先生 男 72歲 2016.05.28初診
主訴：左側上肢內側牽扯樣燒灼感2天。
現病史：左側上肢內側牽扯樣燒灼感2天。患者述2天前行心臟超聲檢查後出現左側上肢内侧牽扯樣燒灼感，夜間難以入睡。平素行久時出現氣短，無明顯胸悶，一直中藥調理。胃納可，大便可，睡眠平素可。舌淡紅苔薄，脈弦細。
診斷：痹證 （頸椎病；帶狀皰疹待排）
治療方案：針刺治療，針法以夾脊穴配合局部圍刺為主，電針連續波，30分鐘。
2016.05.31
2診：患者述上肢內側燒灼樣疼痛減輕，好轉1-2成，左側肩胛骨處疼痛，仍難以入睡。查體見上肢內側皰疹，考慮帶狀皰疹侵犯頸部神經根造成的神經痛。建議西醫就診抗病毒治療。
修正診斷：蛇串瘡 辨證分型：肝腎陰虛 肝膽濕熱
治療方案：
針刺：同前
中藥：給予龍膽瀉肝湯與一貫煎合方加減，方藥如下：
北沙參 10 當歸10 地黃10 川煉10
枸杞5 龍膽15 黃芩10 梔子15
車前子15 澤瀉10 柴胡10 炙甘草10
蜈蚣2條
3劑水煎服早晚分服。
2016.06.04
3診：患者泡疹全部發出，局限在上肢內側至小指和無名指。泡疹發出後疼痛仍劇烈，針刺挑破後，外用自備抗病毒外用乳膏。
治療方案：
針灸：
1、針刺夾脊穴及上肢內側小腸經穴，電針連續波，30分鐘。
2、中藥調方如下：減輕養陰柔肝力量，去北沙參，增加清泄肝膽濕熱力量加茵陳15
甘草10 當歸10 梔子10 地黃20
澤瀉10 柴胡10 龍膽10 黃芩10
車前子10 蜈蚣2條 茵陳15 白術10
3劑水煎服早晚分服。
2016.06.07
4診：泡疹已經逐漸乾癟，疼痛較劇烈，夜間較難入睡。該患帶狀皰疹後遺神經痛診斷無疑，考慮患者形體消瘦，氣力較弱，且現胃口欠佳，暫停中藥3天，恢復胃腸自身調理功能。繼續針刺治療，針法同上。
2016.06.11
5診：泡疹已結痂，但疼痛劇烈不緩解，胃納差較前好轉。本次組方調整用藥，清利肝膽濕熱前期奏效1-2成，後期無泡疹僅遺留後遺神經痛給予行氣止痛、活血化瘀、通絡止痛為主，調整中藥方劑如下：
瓜蔞30 炒梔子10 紅花5 白花蛇舌草30
蜈蚣2條 金銀花15 白術10 甘草15
白芍20 醋三棱10 醋莪術10 醋香附10
3劑水煎服 早晚飯後分服。
2016.06.14
6診：患者上肢內側及背部疼痛大減，疼痛減五成以上，夜晚可安然入睡，喜悅之情溢於言表。泡疹已經結痂脫落。
守方再進3劑，水煎服，早晚飯後分服。
2016.06.18
7診：患者背部及上肢內側燒灼樣疼痛十去七八，可安然入睡，胃納差。暫停中藥3天，給胃腸自身恢復。繼續針刺治療，方案同前。
2016.06.28
8診：患者無背部疼痛，僅遺留上肢內側燒灼樣疼痛，十去七八，胃納仍差。給予中藥健脾益氣開胃。方藥如下：
黨參10 黃芪15 白術10 炙甘草10
茯苓10 法半夏10 黃連3 陳皮10
焦三仙各15 雞內金10
5劑水煎服 早晚飯後分服。
2016.07.05
9診：患者上肢內側燒灼樣疼痛十去八九，胃納差較前好轉，繼續中藥給予行氣止痛，活血通絡兼祛濕之中藥口服，方藥如下：
瓜蔞30 炒梔子10 紅花5 白花蛇舌草30
蜈蚣2條 法半夏15 白術10 甘草15
白芍20 三棱10 莪術10 香附10
竹茹10 枳殼10
5劑水煎服 早晚飯後分服
預後：患者10月11日因咳嗽來診，問及帶狀皰疹後遺神經痛情況，患者述服最後五劑藥後疼痛基本消失，無再發作，本案告終。
【按語】
本案患者診斷及治療過程均讓人深思，首先患者述行心臟彩超檢查後出現左側上肢內側及背部燒灼樣疼痛，容易誤導醫生認為該疼痛是由心臟疾病引發的左側上肢放射痛，且患者一直在我門診其他醫生就診調理心悸、行則氣短等症狀。再次，本患者背部及左側上肢內側放射痛與頸椎病的神經根壓迫症狀極為相似，容易誤診為頸椎病神經跟受壓引起的放射性神經痛。但根據患者病史並無頸椎病，且無長期久坐看電腦、看手機習慣，尤其是上肢內側及背部的疼痛為燒灼樣疼痛，頸椎病的牽扯痛表現為燒灼樣疼痛的極為少見。根據以往經驗，帶狀泡疹在未發出之前表現為神經根支配區的劇烈燒灼樣疼痛，所以在首診時交代患者考慮兩種疾病，一是頸椎病，二是有帶狀皰疹的可能性。所以，患者二診前來時，背部及上臂內側泡疹已經出現，對醫生的敬仰之情可現于面，因而在後期一直跟隨直至痊癒。
治療過程中，首診考慮患者一直服用中藥調理身體，胃腸及肝腎負擔較重，遂只想單純用針刺解決患者神經根疼痛問題，但患者2診來時疼痛減輕1-2成，夜間疼痛難以入睡，遂加以中藥治療。2診用藥考慮患者虛性體質，動則氣短，且脈弦細，舌淡紅苔薄，給予中藥以攻補兼施，方藥選用一貫煎癢肝陰，龍膽瀉肝湯清利肝膽濕熱，蜈蚣通絡止痛，似乎組方無疑。3診患者就診是泡疹已經全部發出，但疼痛減輕仍是1-2成，遂考慮加強清利肝膽濕熱作用，加茵陳15。4診患者疼痛仍無明顯好轉，停止在1-2成，胃納明顯變差，遂停藥3天，給胃腸修復時間。反思用藥情況，是不是應該按照中醫“急則指其標，緩則治其本”的患者先治療標，再顧本。所以5診患者給予大力度行氣止痛之醋三棱、醋莪術、醋香附，給予瓜蔞清熱化痰，紅花活血化瘀，蜈蚣、白花蛇舌草搜絡止痛，炒梔子清利三焦熱邪，用白術一味藥顧護脾胃。6診患者來時進門時的喜悅之情仍記得，多天來的疼痛經3劑藥物后已經好轉一半，夜晚能安然入睡，作為醫者亦釋然。守方再進3劑。7診患者述疼痛繼續好轉，十去七八，但胃口極差，停藥3天，8診患者來診時十去七八，胃口仍差，給予四君子湯主方加焦三仙健脾開胃。9診患者胃腸功能較前恢復，繼續給予行氣止痛、活血化瘀止痛、搜絡止痛之法治療5劑。2月後患者因咳嗽就診，述帶狀泡疹後遺神經痛服藥后已經痊癒。
縱觀本案，患者在初診時因診斷的準確性建立了醫患之間良好的信任，因而在治疗过程中有疼痛好轉不明顯時仍能跟隨給予醫生信任繼續治療。帶狀皰疹後遺神經痛僅次於天下第一痛的三叉神經痛，有些患者在泡疹消退半年後仍有劇烈的疼痛，潛伏在神經節處的病毒仍然侵蝕神經引發疼痛。此時如患者體質允許，解決疼痛是第一要務，以此為戒。